关于调整省直职工生育保险定额结算标准的通知（附相关文件）

关于调整省直职工生育保险定额结算标准的通知

各定点医疗机构、各参保单位：

为进一步提高参保人员生育保险待遇水平，促进生育保险定点机构加强和改善医疗服务，确保生育保险制度的平稳有序运行，根据《安徽省职工生育保险暂行规定》（省人民政府第195号令）和原省劳动保障厅、省财政厅、省卫生厅、省地税局《关于驻肥中央和省属机关、事业单位实施职工生育保险的意见》（劳社秘〔2007〕276号）等相关规定，结合省直生育保险基金收支情况，决定对省直职工生育保险定额结算标准进行调整（具体调整标准见附后）。调整后的结算标准从2014年1月1日起执行。

2014年2月25日

关于驻肥中央和省属机关、事业单位实施职工生育保险的意见

劳社秘〔2007〕276号

驻肥中央和省属机关、事业单位：

为贯彻落实《安徽省职工生育保险暂行规定》（以下简称《规定》），积极做好驻肥中央和省属机关、事业单位（以下简称省直单位）职工生育保险工作，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗保健需求，结合省直单位实际，提出如下意见。

一、省直单位生育保险的覆盖范围

（一）凡在省直参加城镇职工基本医疗保险的单位都应依照《规定》和本意见参加职工生育保险。

（二）省直单位职工生育保险与城镇职工基本医疗保险保持同一统筹层次，实行生育保险基金的统一筹集、使用和管理。省医疗保险基金管理中心（以下简称省医保中心）具体承办省直单位的生育保险业务。

二、省直单位生育保险基金的筹集

（三）省直单位生育保险基金根据以支定收、收支平衡、略有结余的原则筹集，纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。省直生育保险经办所需工作经费纳入财政预算。

（四）省直单位生育保险费的征缴按《安徽省社会保险费征缴暂行规定》，由省地方税务局直属局负责征收。

（五）生育保险费由用人单位按月缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。用人单位缴纳生育保险费的数额为本单位上一年度职工月平均工资总额乘以本单位生育保险费费率之积。

省直机关、全额拨款事业单位的缴费费率为0.4%；企业的缴费费率为0.8%；其他用人单位可选择上述某一种费率。

三、省直单位职工生育保险待遇

（六）用人单位自缴纳生育保险费的次月起，其职工开始按规定享受生育保险待遇。

（七）用人单位按0.8％费率缴纳生育保险费的，其职工享受生育津贴、生育医疗费、计划生育手术医疗费、产假期间生育并发症和计划生育手术当期并发症的医疗费。按0.4％费率缴纳生育保险费的用人单位，其女职工不享受生育津贴，工资福利仍由用人单位发放；其他生育保险待遇与按0.8％费率缴纳生育保险费的用人单位相同。生育津贴的标准按《规定》执行。

（八）生育医疗费用包括因妊娠和分娩期间所必需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费。

（九）计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育医疗费用。

（十）生育保险医疗费用支付范围按照《安徽省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《安徽省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《安徽省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（以下简称“三个目录”）和本意见规定的范围确定。超出规定范围的医疗费用，生育保险基金不予支付。

（十一）以下情况生育保险基金不予支付：

1．违反国家、省计划生育规定发生的费用；

2．实施人工辅助生殖术产生的费用；

3．医疗事故发生的费用；

4．因违法犯罪造成流产的费用；

5．涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用；

6．出国，赴港、澳、台地区期间发生的生育费用；

7．不具备临床剖宫手术指征而实施剖宫产手术，其超出顺产分娩支付标准的费用；

8．超出生育保险基金规定范围和标准的其它费用；

9．女职工在妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用，按照基本医疗保险有关规定执行。

四、省直单位生育保险管理

（十二）省直生育保险实行定点医疗机构和定点计划生育服务机构管理。省医保中心与劳动保障行政部门确定的具有定点服务资格的医疗机构和计划生育服务机构签订生育保险定点服务协议，并将签订协议的定点服务机构向社会公布。

（十三）参加省直生育保险的用人单位职工在进行生育、计划生育手术时，应到省医保中心向社会公布的定点服务机构施行。因特殊情况确需在非定点服务机构生育或计划生育手术的，用人单位职工或其亲属应及时到省医保中心办理有关手续。否则生育保险基金不予支付生育和计划生育手术发生的医疗费用。

（十四）参保单位女职工确诊怀孕后，应自愿选择一家省直生育保险定点服务机构作为产前检查、生育医院，并持《生殖保健服务证》或《生育证》、《社会保障卡》到省医保中心办理登记备案手续。女职工在本人选择的定点服务机构发生的且符合生育保险政策规定的生育医疗费用，由省医保中心与定点服务机构结算；不符合生育保险政策规定的费用，由个人直接向定点服务机构交纳。

（十五）参保单位怀孕女职工确因特殊原因，不能在定点服务机构施行产前检查、生育的。应持《生殖保健服务证》或《生育证》、《社会保障卡》和单位证明到省医保中心办理登记备案手续。其发生的生育医疗费用由个人垫付，医疗终结或产假期间，由职工本人或其委托人携带婴儿《出生医学证明》、计划生育管理部门出具证明、医疗费用明细清单和医疗费用结算发票到省医保中心结算。其符合生育保险政策规定的生育医疗费用低于省医保中心与定点服务机构确定的定额标准的，生育保险基金按实际发生额支付；高于定额标准的按定额标准支付。未在省医保中心办理登记备案手续，擅自在非定点服务机构发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。

（十六）生育女职工在产假期间，其所在单位向省医保中心提交领取生育津贴申请，省医保中心自受理申请之日起15日内审核完毕。对符合条件的，将生育津贴一次性拨付给用人单位，用人单位应及时支付给生育职工本人；对不符合条件的，书面告知申请人。

（十七）参保单位职工实施计划生育手术时，应持本人《社会保障卡》等有关材料到省医保中心向社会公布的定点服务机构施行。定点服务机构应认真核对《社会保障卡》等有关材料，确认其生育保险待遇享受资格。发生的符合生育保险政策规定的计划生育手术医疗费用，由省医保中心与定点服务机构结算；不符合生育保险政策规定的计划生育手术医疗费用由个人直接向定点服务机构交纳。参保单位职工确因特殊原因，不能在定点服务机构施行计划生育手术的，应持《社会保障卡》等有关材料到省医保中心办理登记备案手续。其发生的计划生育手术医疗费用由个人垫付，计划生育手术终结后，由职工本人或其委托人携带《社会保障卡》、计划生育手术医疗费用明细清单和计划生育手术医疗费用发票到省医保中心结算。其符合生育保险政策规定的计划生育手术医疗费用低于省医保中心与定点服务机构确定的计划生育手术医疗费用定额标准的，生育保险基金按实际发生额支付；高于定额标准的按定额标准支付。未在省医保中心办理登记备案手续，擅自在非定点服务机构发生的计划生育手术医疗费用，生育保险基金不予支付。

（十八）参保职工生育住院期间并发症、合并症和计划生育手术期间并发症、合并症,符合生育保险政策规定的医疗费用，由省医保中心与定点服务机构结算；不符合生育保险政策规定的医疗费用由个人直接向定点服务机构交纳。生育和计划生育手术住院医疗期满，并发症、合并症病情稳定但仍需转科继续治疗的医疗费用，生育保险基金不再支付，所产生的医疗费用，按照基本医疗保险有关规定执行。

（十九）省医保中心与定点服务机构对生育医疗费、计划生育手术费实行定额结算，参保职工在定点医疗机构发生的生育医疗费和计划生育手术医疗费低于定额标准的按实际发生额支付，高于定额标准的按定额标准支付。具体项目的定额标准另行制定。

（二十）本意见未尽事宜，按照《安徽省职工生育保险暂行规定》执行。

（二十一）本意见由省劳动和社会保障厅负责解释。

（二十二）本意见自2008年1月1日起施行。

安徽省劳动保障厅   安徽省财政厅

 安徽省卫生厅 安徽省地方税务局

   2007年11月9日     

安徽省人力资源和社会保障厅

关于《社会保险法》中有关生育保险的处理意见

各市人力资源和社会保障局：

为认真做好《社会保险法》贯彻落实工作，根据《社会保险法》有关规定，现暂就生育保险有关问题提出如下意见：

一、未就业配偶生育医疗费问题

1、参加生育保险男职工的配偶在末就业期间发生的生育医疗费用（不含生育并发症医疗费用），从男职工参保地城镇居民基本医疗保险基金中支付，支付标准原则上不低于男职工参保地城镇职工自然分娩支付标准的5 0%。若男职工参保所在经办机构不直接经办城镇居民基本医疗保险业务的，其未就业配偶生育医疗费用从城镇职工生育保险基金中支付。

2、未就业配偶已参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，且已从城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗基金中享受生育医疗待遇或生育补贴的，本着不重复支付的原则，按照本意见确定的标准，补给差额。

3、未就业配偶在报销生育医疗费用时，应提供如下材料：结婚证、双方身份证、生殖服务证及婴儿出生证明，住院发票（已在城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗基金中享受生育医疗待遇或生育补贴的，可提供加盖公章的发票复印件及回执）、出院小结和费用明细清单，男职工参保和其配偶未就业的证明材料等。

二、城镇职工生育津贴暂按照职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资计发。已实行社会化发放的，经办机构应当将职工享受生育津贴的时间、标准告知用人单位。

三、本意见从2011年7月1日起执行。如今后有新规定，按照新规定执行。

2011年8月1日